Diktat skraćuje pisanje nalaza. Čitanje nalaza ne skraćuje i ne treba ga skraćivati. Nalaz koji je nastao diktatom i dalje je tvoj nalaz: ti ga čitaš, ti ga ispravljaš i ti ga potpisuješ.
Ovo je lista za pregled prije potpisa. Namjerno je kratka, da se može proći za svaki nalaz, a ne samo za one koji izgledaju sumnjivo.
Zašto baš ovih pet stvari
Greška u diktiranom tekstu ne mora izgledati kao greška. Rečenica može biti gramatički ispravna i zvučati uvjerljivo, a da jedna riječ u njoj nije ona koju si rekao. Zato se ne isplati čitati “na osjećaj”. Isplati se ciljano pogledati mjesta na kojima jedna riječ ili jedna cifra mijenja značenje nalaza.
Takvih mjesta je pet: brojevi i jedinice, strana tijela, negacije, lijekovi i doze, te identitet pacijenta.
1. Brojevi i jedinice
Pročitaj svaki broj u nalazu i uporedi ga s onim što si izmjerio ili vidio.
- Je li cifra ista i je li decimalni zarez na pravom mjestu?
- Stoji li uz broj prava jedinica: milimetri ili centimetri, miligrami ili mikrogrami?
- Jesu li dimenzije napisane redom kojim si ih rekao?
- Ako si rekao raspon, stoje li u nalazu obje granice?
Brojeve koji zvuče slično vrijedi pogledati dvaput. Petnaest i pedeset se u govoru lako zamijene.
2. Strana tijela
Lijevo i desno su najkraće riječi u nalazu i među najvažnijima. Za svaki nalaz koji ima stranu provjeri:
- odgovara li strana u opisu strani u zaključku
- odgovara li strana u nalazu uputnici i onome što si pregledao
- je li “obostrano” zaista obostrano
Ako u jednoj rečenici opisuješ obje strane, pročitaj je polako. Tu se strane najlakše zamijene.
3. Negacije
“Bez znakova” i “sa znakovima” razlikuju se u jednoj riječi. Pri čitanju posebno traži:
- “bez”, “nema”, “nije”, “ne vidi se”
- rečenice u kojima nabrajaš više stvari, a negacija se odnosi samo na neke od njih
- dvostruke negacije, koje je bolje napisati potvrdno
Dobro pravilo: svaku rečenicu s negacijom pročitaj kao da je čita kolega koji pacijenta nije vidio. Ako se može shvatiti na dva načina, napiši je jednostavnije.
4. Lijekovi i doze
Nazivi lijekova slični su jedni drugima, a doze su brojevi. Zato ova tačka spaja prve dvije opasnosti.
- Je li naziv lijeka onaj koji si rekao, slovo po slovo?
- Je li doza tačna i je li uz nju prava jedinica?
- Stoje li učestalost i trajanje uz pravi lijek?
- Ako je u nalazu više lijekova, pripada li svaka doza svom lijeku?
AiMED Dictate zapisuje ono što si izdiktirao. Ne predlaže terapiju ni doze i ne provjerava ih umjesto tebe. Odluka o lijeku i dozi je tvoja, pa je tvoja i provjera.
5. Identitet pacijenta
Prije potpisa provjeri da nalaz pripada pacijentu kojem ga izdaješ. Zvuči očigledno, ali u danu s mnogo pregleda upravo se ovo najlakše preskoči.
- Jesu li ime i ostali podaci pacijenta u dokumentu tačni?
- Odgovaraju li dob i spol onome što piše u tekstu nalaza?
- Ako nalaz upisuješ u sistem ustanove, je li otvoren karton pravog pacijenta?
Ako nalaz preuzimaš kao Word dokument, pogledaj i naziv datoteke prije nego što je pošalješ ili odštampaš.
Tekst iz šablona je također tvoj tekst
Ako tvoj šablon sadrži stalne formulacije, one su u nalazu iako ih za ovog pacijenta nisi izgovorio. Pročitaj ih jednako pažljivo kao i izdiktirani dio. Rečenica koja je tačna u većini nalaza ne mora biti tačna u ovom.
Pogledaj i raspored: je li svaka rečenica u sekciji u kojoj treba biti i stoji li u zaključku ono što proizlazi iz opisa.
Kako ispraviti
Nalaz prije potpisa ispravljaš glasom: kažeš koju riječ treba promijeniti, koju rečenicu obrisati ili šta dodati. Tek kad tekst odgovara onome što si našao, nalaz kopiraš, preuzimaš kao Word dokument ili završavaš u sistemu svoje ustanove.
Ako istu ispravku praviš iz nalaza u nalaz, uzrok je obično u šablonu, a ne u diktatu. Tada vrijedi ispraviti šablon.
Lista ukratko
- Brojevi i jedinice: svaka cifra, svaki zarez, svaka jedinica.
- Strana: ista u opisu, u zaključku i na uputnici.
- Negacije: svako “bez”, “nema” i “nije”.
- Lijekovi i doze: naziv, doza, jedinica, učestalost.
- Pacijent: pravi nalaz za pravog pacijenta.
AiMED Dictate je alat za dokumentaciju. Ne postavlja dijagnoze i ne predlaže terapiju ni doze. Nalaz uvijek pregleda i potpisuje doktor.
Sljedeći korak
Stranica Kako radi počinje animiranim prikazom puta od diktata do potpisanog nalaza. Ako želiš vidjeti kako to izgleda na nalazu svoje specijalnosti, zatraži demo.
