Das Diktat verkürzt das Schreiben des Befunds. Das Lesen verkürzt es nicht, und das soll es auch nicht. Ein Befund, der durch ein Diktat entstanden ist, bleibt dein Befund: Du liest ihn, du korrigierst ihn und du unterschreibst ihn.
Dies ist eine Prüfliste für die Durchsicht vor der Unterschrift. Sie ist absichtlich kurz, damit du sie bei jedem Befund durchgehen kannst und nicht nur bei denen, die verdächtig aussehen.
Warum gerade diese fünf Punkte
Ein Fehler im diktierten Text muss nicht wie ein Fehler aussehen. Ein Satz kann grammatisch richtig sein und überzeugend klingen, obwohl ein Wort darin nicht das ist, das du gesagt hast. Deshalb lohnt es sich nicht, “nach Gefühl” zu lesen. Es lohnt sich, gezielt auf die Stellen zu schauen, an denen ein Wort oder eine Ziffer die Bedeutung des Befunds ändert.
Solche Stellen gibt es fünf: Zahlen und Einheiten, Körperseite, Verneinungen, Medikamente und Dosierungen sowie die Identität des Patienten.
1. Zahlen und Einheiten
Lies jede Zahl im Befund und vergleiche sie mit dem, was du gemessen oder gesehen hast.
- Stimmt die Ziffer, und steht das Dezimalkomma an der richtigen Stelle?
- Steht bei der Zahl die richtige Einheit: Millimeter oder Zentimeter, Milligramm oder Mikrogramm?
- Stehen die Maße in der Reihenfolge, in der du sie genannt hast?
- Wenn du einen Bereich genannt hast, stehen beide Grenzen im Befund?
Zahlen, die ähnlich klingen, verdienen einen zweiten Blick. Fünfzehn und fünfzig werden beim Sprechen leicht verwechselt.
2. Körperseite
Links und rechts gehören zu den kürzesten Wörtern im Befund und zu den wichtigsten. Prüfe bei jedem Befund mit Seitenangabe:
- ob die Seite in der Beschreibung zur Seite in der Beurteilung passt
- ob die Seite im Befund zur Überweisung passt und zu dem, was du untersucht hast
- ob “beidseits” wirklich beidseits ist
Wenn du in einem Satz beide Seiten beschreibst, lies ihn langsam. Dort werden die Seiten am leichtesten vertauscht.
3. Verneinungen
“Kein Hinweis auf” und “Hinweis auf” unterscheiden sich in einem Wort. Suche beim Lesen besonders nach:
- “kein”, “ohne”, “nicht”, “nicht nachweisbar”
- Sätzen, in denen du mehrere Dinge aufzählst und sich die Verneinung nur auf einige davon bezieht
- doppelten Verneinungen, die man besser als positive Aussage schreibt
Eine gute Regel: Lies jeden Satz mit einer Verneinung so, als läse ihn ein Kollege, der den Patienten nicht gesehen hat. Wenn man ihn auf zwei Arten verstehen kann, schreibe ihn einfacher.
4. Medikamente und Dosierungen
Medikamentennamen ähneln einander, und Dosierungen sind Zahlen. Deshalb vereint dieser Punkt die ersten beiden Risiken.
- Ist der Name des Medikaments der, den du gesagt hast, Buchstabe für Buchstabe?
- Stimmt die Dosis, und steht die richtige Einheit dabei?
- Stehen Häufigkeit und Dauer beim richtigen Medikament?
- Wenn im Befund mehrere Medikamente stehen, gehört jede Dosis zu ihrem Medikament?
AiMED Dictate schreibt auf, was du diktiert hast. Es schlägt weder Therapien noch Dosierungen vor und prüft sie nicht an deiner Stelle. Die Entscheidung über Medikament und Dosis liegt bei dir, und damit auch die Prüfung.
5. Identität des Patienten
Prüfe vor der Unterschrift, ob der Befund zu dem Patienten gehört, für den du ihn ausstellst. Das klingt selbstverständlich, aber an einem Tag mit vielen Untersuchungen wird gerade das am leichtesten übersprungen.
- Stimmen der Name und die übrigen Patientendaten im Dokument?
- Passen Alter und Geschlecht zu dem, was im Text des Befunds steht?
- Wenn du den Befund in das System deiner Einrichtung einträgst, ist die Akte des richtigen Patienten geöffnet?
Wenn du den Befund als Word-Dokument herunterlädst, sieh dir auch den Dateinamen an, bevor du die Datei versendest oder druckst.
Text aus der Vorlage ist ebenfalls dein Text
Wenn deine Vorlage feste Formulierungen enthält, stehen sie im Befund, obwohl du sie für diesen Patienten nicht gesprochen hast. Lies sie so sorgfältig wie den diktierten Teil. Ein Satz, der in den meisten Befunden stimmt, muss in diesem nicht stimmen.
Sieh dir auch die Anordnung an: ob jeder Satz in dem Abschnitt steht, in den er gehört, und ob in der Beurteilung steht, was sich aus der Beschreibung ergibt.
So korrigierst du
Vor der Unterschrift korrigierst du den Befund per Sprache: Du sagst, welches Wort geändert, welcher Satz gelöscht oder was ergänzt werden soll. Erst wenn der Text dem entspricht, was du gefunden hast, kopierst du den Befund, lädst ihn als Word-Dokument herunter oder schließt ihn im System deiner Einrichtung ab.
Wenn du dieselbe Korrektur von Befund zu Befund vornimmst, liegt die Ursache meist in der Vorlage und nicht im Diktat. Dann lohnt es sich, die Vorlage zu korrigieren.
Die Liste in Kürze
- Zahlen und Einheiten: jede Ziffer, jedes Komma, jede Einheit.
- Seite: dieselbe in der Beschreibung, in der Beurteilung und auf der Überweisung.
- Verneinungen: jedes “kein”, “ohne” und “nicht”.
- Medikamente und Dosierungen: Name, Dosis, Einheit, Häufigkeit.
- Patient: der richtige Befund für den richtigen Patienten.
AiMED Dictate ist ein Werkzeug für die Dokumentation. Es stellt keine Diagnosen und schlägt weder Therapien noch Dosierungen vor. Den Befund prüft und unterschreibt immer der Arzt.
Nächster Schritt
Die Seite So funktioniert es beginnt mit einer animierten Darstellung des Wegs vom Diktat zum unterschriebenen Befund. Wenn du sehen möchtest, wie das an einem Befund deines Fachbereichs aussieht, frag eine Demo an.
