Diktat skraćuje pisanje nalaza. Čitanje nalaza ne skraćuje i ne treba ga skraćivati. Nalaz koji je nastao diktatom i dalje je tvoj nalaz: ti ga čitaš, ti ga ispravljaš i ti ga potpisuješ.
Ovo je popis za pregled prije potpisa. Namjerno je kratak, da se može proći za svaki nalaz, a ne samo za one koji izgledaju sumnjivo.
Zašto baš ovih pet stvari
Pogreška u diktiranom tekstu ne mora izgledati kao pogreška. Rečenica može biti gramatički ispravna i zvučati uvjerljivo, a da jedna riječ u njoj nije ona koju si rekao. Zato se ne isplati čitati “po osjećaju”. Isplati se ciljano pogledati mjesta na kojima jedna riječ ili jedna znamenka mijenja značenje nalaza.
Takvih je mjesta pet: brojevi i jedinice, strana tijela, negacije, lijekovi i doze te identitet pacijenta.
1. Brojevi i jedinice
Pročitaj svaki broj u nalazu i usporedi ga s onim što si izmjerio ili vidio.
- Je li znamenka ista i je li decimalni zarez na pravom mjestu?
- Stoji li uz broj prava jedinica: milimetri ili centimetri, miligrami ili mikrogrami?
- Jesu li dimenzije napisane redom kojim si ih rekao?
- Ako si rekao raspon, stoje li u nalazu obje granice?
Brojeve koji zvuče slično vrijedi pogledati dvaput. Petnaest i pedeset u govoru se lako zamijene.
2. Strana tijela
Lijevo i desno najkraće su riječi u nalazu i među najvažnijima. Za svaki nalaz koji ima stranu provjeri:
- odgovara li strana u opisu strani u zaključku
- odgovara li strana u nalazu uputnici i onome što si pregledao
- je li “obostrano” zaista obostrano
Ako u jednoj rečenici opisuješ obje strane, pročitaj je polako. Tu se strane najlakše zamijene.
3. Negacije
“Bez znakova” i “sa znakovima” razlikuju se u jednoj riječi. Pri čitanju posebno traži:
- “bez”, “nema”, “nije”, “ne vidi se”
- rečenice u kojima nabrajaš više stvari, a negacija se odnosi samo na neke od njih
- dvostruke negacije, koje je bolje napisati potvrdno
Dobro pravilo: svaku rečenicu s negacijom pročitaj kao da je čita kolega koji pacijenta nije vidio. Ako se može shvatiti na dva načina, napiši je jednostavnije.
4. Lijekovi i doze
Nazivi lijekova slični su jedni drugima, a doze su brojevi. Zato ova točka spaja prve dvije opasnosti.
- Je li naziv lijeka onaj koji si rekao, slovo po slovo?
- Je li doza točna i je li uz nju prava jedinica?
- Stoje li učestalost i trajanje uz pravi lijek?
- Ako je u nalazu više lijekova, pripada li svaka doza svojem lijeku?
AiMED Dictate zapisuje ono što si izdiktirao. Ne predlaže terapiju ni doze i ne provjerava ih umjesto tebe. Odluka o lijeku i dozi je tvoja, pa je tvoja i provjera.
5. Identitet pacijenta
Prije potpisa provjeri pripada li nalaz pacijentu kojem ga izdaješ. Zvuči očito, ali u danu s mnogo pregleda upravo se ovo najlakše preskoči.
- Jesu li ime i ostali podaci pacijenta u dokumentu točni?
- Odgovaraju li dob i spol onome što piše u tekstu nalaza?
- Ako nalaz upisuješ u sustav ustanove, je li otvoren karton pravog pacijenta?
Ako nalaz preuzimaš kao Word dokument, pogledaj i naziv datoteke prije nego što je pošalješ ili ispišeš.
Tekst iz predloška također je tvoj tekst
Ako tvoj predložak sadrži stalne formulacije, one su u nalazu iako ih za ovog pacijenta nisi izgovorio. Pročitaj ih jednako pažljivo kao i izdiktirani dio. Rečenica koja je točna u većini nalaza ne mora biti točna u ovom.
Pogledaj i raspored: je li svaka rečenica u odjeljku u kojem treba biti i stoji li u zaključku ono što proizlazi iz opisa.
Kako ispraviti
Nalaz prije potpisa ispravljaš glasom: kažeš koju riječ treba promijeniti, koju rečenicu obrisati ili što dodati. Tek kad tekst odgovara onome što si našao, nalaz kopiraš, preuzimaš kao Word dokument ili završavaš u sustavu svoje ustanove.
Ako isti ispravak radiš iz nalaza u nalaz, uzrok je obično u predlošku, a ne u diktatu. Tada vrijedi ispraviti predložak.
Popis ukratko
- Brojevi i jedinice: svaka znamenka, svaki zarez, svaka jedinica.
- Strana: ista u opisu, u zaključku i na uputnici.
- Negacije: svako “bez”, “nema” i “nije”.
- Lijekovi i doze: naziv, doza, jedinica, učestalost.
- Pacijent: pravi nalaz za pravog pacijenta.
AiMED Dictate alat je za dokumentaciju. Ne postavlja dijagnoze i ne predlaže terapiju ni doze. Nalaz uvijek pregledava i potpisuje liječnik.
Sljedeći korak
Stranica Kako radi počinje animiranim prikazom puta od diktata do potpisanog nalaza. Ako želiš vidjeti kako to izgleda na nalazu svoje specijalnosti, zatraži demo.
