Diktat skraćuje pisanje nalaza. Čitanje nalaza ne skraćuje i ne treba ga skraćivati. Nalaz koji je nastao diktatom i dalje je tvoj nalaz: ti ga čitaš, ti ga ispravljaš i ti ga potpisuješ.
Ovo je lista za pregled pre potpisa. Namerno je kratka, da može da se prođe za svaki nalaz, a ne samo za one koji izgledaju sumnjivo.
Zašto baš ovih pet stvari
Greška u diktiranom tekstu ne mora da izgleda kao greška. Rečenica može da bude gramatički ispravna i da zvuči uverljivo, a da jedna reč u njoj nije ona koju si rekao. Zato se ne isplati čitati “na osećaj”. Isplati se ciljano pogledati mesta na kojima jedna reč ili jedna cifra menja značenje nalaza.
Takvih mesta je pet: brojevi i jedinice, strana tela, negacije, lekovi i doze, i identitet pacijenta.
1. Brojevi i jedinice
Pročitaj svaki broj u nalazu i uporedi ga s onim što si izmerio ili video.
- Da li je cifra ista i da li je decimalni zarez na pravom mestu?
- Da li uz broj stoji prava jedinica: milimetri ili centimetri, miligrami ili mikrogrami?
- Da li su dimenzije napisane redom kojim si ih rekao?
- Ako si rekao raspon, da li u nalazu stoje obe granice?
Brojeve koji zvuče slično vredi pogledati dvaput. Petnaest i pedeset se u govoru lako zamene.
2. Strana tela
Levo i desno su najkraće reči u nalazu i među najvažnijima. Za svaki nalaz koji ima stranu proveri:
- da li strana u opisu odgovara strani u zaključku
- da li strana u nalazu odgovara uputu i onome što si pregledao
- da li je “obostrano” zaista obostrano
Ako u jednoj rečenici opisuješ obe strane, pročitaj je polako. Tu se strane najlakše zamene.
3. Negacije
“Bez znakova” i “sa znacima” razlikuju se u jednoj reči. Pri čitanju posebno traži:
- “bez”, “nema”, “nije”, “ne vidi se”
- rečenice u kojima nabrajaš više stvari, a negacija se odnosi samo na neke od njih
- dvostruke negacije, koje je bolje napisati potvrdno
Dobro pravilo: svaku rečenicu s negacijom pročitaj kao da je čita kolega koji pacijenta nije video. Ako može da se shvati na dva načina, napiši je jednostavnije.
4. Lekovi i doze
Nazivi lekova slični su jedni drugima, a doze su brojevi. Zato ova tačka spaja prve dve opasnosti.
- Da li je naziv leka onaj koji si rekao, slovo po slovo?
- Da li je doza tačna i da li je uz nju prava jedinica?
- Da li učestalost i trajanje stoje uz pravi lek?
- Ako je u nalazu više lekova, da li svaka doza pripada svom leku?
AiMED Dictate zapisuje ono što si izdiktirao. Ne predlaže terapiju ni doze i ne proverava ih umesto tebe. Odluka o leku i dozi je tvoja, pa je tvoja i provera.
5. Identitet pacijenta
Pre potpisa proveri da nalaz pripada pacijentu kojem ga izdaješ. Zvuči očigledno, ali u danu s mnogo pregleda upravo se ovo najlakše preskoči.
- Da li su ime i ostali podaci pacijenta u dokumentu tačni?
- Da li uzrast i pol odgovaraju onome što piše u tekstu nalaza?
- Ako nalaz upisuješ u sistem ustanove, da li je otvoren karton pravog pacijenta?
Ako nalaz preuzimaš kao Word dokument, pogledaj i naziv fajla pre nego što ga pošalješ ili odštampaš.
Tekst iz šablona je takođe tvoj tekst
Ako tvoj šablon sadrži stalne formulacije, one su u nalazu iako ih za ovog pacijenta nisi izgovorio. Pročitaj ih jednako pažljivo kao i izdiktirani deo. Rečenica koja je tačna u većini nalaza ne mora da bude tačna u ovom.
Pogledaj i raspored: da li je svaka rečenica u sekciji u kojoj treba da bude i da li u zaključku stoji ono što proizlazi iz opisa.
Kako ispraviti
Nalaz pre potpisa ispravljaš glasom: kažeš koju reč treba promeniti, koju rečenicu obrisati ili šta dodati. Tek kad tekst odgovara onome što si našao, nalaz kopiraš, preuzimaš kao Word dokument ili završavaš u sistemu svoje ustanove.
Ako istu ispravku praviš iz nalaza u nalaz, uzrok je obično u šablonu, a ne u diktatu. Tada vredi ispraviti šablon.
Lista ukratko
- Brojevi i jedinice: svaka cifra, svaki zarez, svaka jedinica.
- Strana: ista u opisu, u zaključku i na uputu.
- Negacije: svako “bez”, “nema” i “nije”.
- Lekovi i doze: naziv, doza, jedinica, učestalost.
- Pacijent: pravi nalaz za pravog pacijenta.
AiMED Dictate je alat za dokumentaciju. Ne postavlja dijagnoze i ne predlaže terapiju ni doze. Nalaz uvek pregleda i potpisuje doktor.
Sledeći korak
Stranica Kako radi počinje animiranim prikazom puta od diktata do potpisanog nalaza. Ako želiš da vidiš kako to izgleda na nalazu svoje specijalnosti, zatraži demo.
