In der Vorlage legst du einmal fest, wie dein Befund aussieht. Was in der Vorlage steht, musst du nicht jedes Mal sagen. Was nicht in der Vorlage steht, bleibt dem Diktat überlassen. Deshalb lohnt es sich, die Vorlage vor dem ersten Diktat vorzubereiten, statt sie nebenbei zu korrigieren.
Dieser Text geht die fünf Entscheidungen durch, die du dabei triffst: Abschnitte, Reihenfolge, feste Formulierungen, Hinweise zum Schreibstil und die Wahl zwischen der eigenen Word-Vorlage und einer Vorlage je Fachbereich.
Was die Vorlage in AiMED Dictate tut
Die Vorlage wählst du vor dem Diktat. Der Text, den du diktierst, landet in den Abschnitten der von dir gewählten Vorlage. Eine Vorlage besteht aus benannten Abschnitten, ihrer Reihenfolge und Hinweisen zum Schreibstil.
Die Vorlage weiß nichts über den Patienten. Sie bestimmt die Form des Befunds, der Inhalt kommt aus dem, was du sagst.
1. Geh von den Befunden aus, die du bereits schreibst
Nimm einige deiner Befunde derselben Art, ohne Patientendaten, und lege sie nebeneinander. Die Überschriften, die sich in jedem wiederholen, sind deine Abschnitte. Die Sätze, die sich Wort für Wort wiederholen, sind Kandidaten für feste Formulierungen. Alles andere ist Diktat.
Dieser Schritt ist wichtiger als jede Einstellung. Eine Vorlage, die deiner tatsächlichen Schreibweise folgt, lässt sich leichter verwenden als eine, die ordentlich aussieht, aber deinen Befunden nicht ähnelt.
2. Abschnitte: so viele, wie du wirklich ausfüllst
Gib jedem Abschnitt den Namen, den du im Befund ohnehin verwendest. Bei einem Ultraschall des Abdomens können das Indikation, Befund und Beurteilung sein. Bei einer allgemeinen Untersuchung können es Anamnese, Status, Diagnose, Therapie und Empfehlungen sein.
Zwei praktische Regeln:
- Ein Abschnitt, den du nur gelegentlich ausfüllst, gehört nicht in die Grundvorlage. Lege für diese Art von Untersuchung eine eigene Vorlage an.
- Wenn du zwei Abschnitte immer zusammen schreibst, fasse sie zu einem zusammen. Weniger Abschnitte bedeuten weniger Stellen, an denen Text am falschen Ort landen kann.
3. Reihenfolge: so, wie der Befund gelesen wird
Ordne die Abschnitte in der Reihenfolge an, in der ein Kollege sie lesen soll. Die Reihenfolge der Abschnitte in einer Vorlage kannst du ändern. Korrigiere sie also ruhig, sobald du die ersten Befunde siehst.
Beim Diktieren hilft es, den Namen des Abschnitts zu nennen, zu dem du wechselst, zum Beispiel: “Indikation, Schmerzen im rechten Oberbauch. Beurteilung, unauffälliger Ultraschallbefund des Abdomens.” So ist dir und jedem, der den Befund später liest, klar, wohin welcher Satz gehört.
4. Feste Formulierungen: in die Vorlage, nicht ins Diktat
In einen Abschnitt der Vorlage kannst du festen Text eintragen, mit Feldern, die aus dem Diktat gefüllt werden. Das ist der Platz für alles, was in deinen Befunden immer gleich lautet: die Beschreibung der Untersuchungstechnik, Standardhinweise, die übliche Einleitungszeile.
Eine Warnung. Fester Text ist Text, den du für diesen Patienten nicht gesprochen hast. Lies auch ihn vor der Unterschrift und prüfe, ob jeder Satz zu der Untersuchung passt, die du gerade durchgeführt hast. Nimm deshalb nur Formulierungen in die Vorlage auf, bei denen du sicher bist, dass sie jedes Mal gelten.
5. Hinweise zum Schreibstil
Jeder Abschnitt kann einen Hinweis zum Schreiben haben, und die Vorlage einen, der für den ganzen Befund gilt. Schreibe Hinweise kurz und konkret, so als gäbst du sie einem jüngeren Kollegen:
- “Ganze Sätze, keine Aufzählungen.”
- “Maße in Millimetern.”
- “Beurteilung in höchstens zwei Sätzen.”
Ein Hinweis, eine Sache. Eine lange Wunschliste lässt sich schwerer überprüfen als drei klare Regeln.
Was in die Vorlage gehört und was ins Diktat
In die Vorlage gehört, was sich von Patient zu Patient nicht ändert:
- die Namen der Abschnitte und ihre Reihenfolge
- feste Formulierungen
- Hinweise zum Schreibstil
Ins Diktat gehört, was nur für diesen Patienten gilt:
- Beschwerden und der Grund des Besuchs
- was du gefunden hast, mit Maßen und Körperseite
- Beurteilung und Empfehlungen
Wenn du merkst, dass du denselben Satz in jedem Befund diktierst, gehört er in die Vorlage. Wenn in der Vorlage ein Satz steht, den du oft löschst, gehört er ins Diktat.
Eigene Word-Vorlage oder Vorlage je Fachbereich
Wenn deine Einrichtung bereits eine Word-Vorlage hat, kannst du sie verwenden, und den Befund lädst du als Word-Dokument herunter. Das ist eine gute Wahl, wenn das Aussehen des Dokuments so bleiben muss wie bisher.
Wenn du keine Word-Vorlage hast oder für verschiedene Untersuchungen verschiedene Befunde schreibst, lege Vorlagen je Fachbereich an: eine für jede Art von Befund, die du häufig schreibst. Die Vorlage richten wir gemeinsam mit dir ein, an einem Befund deines Fachbereichs.
Vor dem ersten echten Befund
Diktiere einen erfundenen Befund und lies ihn von Anfang bis Ende. Achte auf drei Dinge: ob jeder Satz im richtigen Abschnitt steht, ob der Stil zu deiner Schreibweise passt und ob im Befund etwas steht, das du nicht gesagt hast und das dort nicht hingehört. Was nicht stimmt, korrigierst du in der Vorlage und wiederholst den Versuch.
Die Vorlage ändert nichts am Wichtigsten: Jeden Befund liest, korrigierst und unterschreibst du selbst. AiMED Dictate ist ein Werkzeug für die Dokumentation. Es stellt keine Diagnosen und schlägt weder Therapien noch Dosierungen vor.
Nächster Schritt
Die animierte Darstellung am Anfang der Seite So funktioniert es zeigt dasselbe Diktat vor und nach der Vorlage. Wenn du deine Vorlage gemeinsam mit uns einrichten möchtest, frag eine Demo an.
