Wenn du das Gespräch mit dem Patienten aufnimmst, diktierst du den Befund nicht nachträglich. Du startest die Aufnahme zu Beginn der Untersuchung und arbeitest wie gewohnt, und nach der Untersuchung steht der Text in der Vorlage und wartet auf deine Prüfung. Damit das gut funktioniert, lohnt es sich, vier Dinge vorzubereiten: den Patienten, die Sprecher, den Inhalt des Befunds und den Ton.
1. Der Patient sollte wissen, dass das Gespräch aufgenommen wird
Das ist der erste Schritt, und er wird nicht übersprungen. Sag es dem Patienten, bevor du die Aufnahme startest, in einfachen Worten:
- dass das Gespräch aufgenommen wird
- warum es aufgenommen wird: damit aus dem Gespräch der Text des Befunds entsteht
- dass du den Befund weiterhin selbst prüfst und unterschreibst
Ein ruhiger Satz zu Beginn der Untersuchung genügt. Der Patient soll das Mikrofon auf dem Tisch nicht selbst entdecken und sich fragen müssen, wozu es dient.
Wie Patienten in deiner Einrichtung informiert werden und wo das festgehalten wird, regeln die Vorgaben deiner Einrichtung. Stimme das mit der Person ab, die bei dir für den Datenschutz zuständig ist, bevor du mit dem Aufnehmen beginnst. Wenn ein Patient nicht möchte, dass das Gespräch aufgenommen wird, führst du die Untersuchung ohne Aufnahme durch und diktierst den Befund danach selbst.
2. Wie die Sprecher getrennt werden
Wenn du ein Gespräch aufnimmst, unterscheidet AiMED Dictate deine Stimme von der des Patienten, sodass klar ist, wer was gesagt hat. In der Mitschrift des Gesprächs sind die Sprecher als Arzt und Patient gekennzeichnet.
Du kannst die Trennung durch deine Gesprächsführung unterstützen:
- Sprich nicht gleichzeitig. Warte, bis der Patient den Satz beendet hat.
- Wenn eine Begleitperson im Raum ist, sag, wer wer ist, sobald sie sich zum ersten Mal am Gespräch beteiligt.
- Wiederhole wichtige Angaben in eigenen Worten: “Der Schmerz besteht also seit drei Wochen und ist nachts stärker.” So sind sie in der Mitschrift klar und mit deiner Stimme gesprochen.
Das Wiederholen hat einen zweiten Nutzen. Der Patient hört, wie du ihn verstanden hast, und kann dich sofort korrigieren und nicht erst später.
3. Was im Befund landet
Ein Gespräch ist kein Befund. Im Gespräch gibt es Begrüßungen, Wiederholungen, Fragen zum Parkplatz und Geschichten, die mit der Untersuchung nichts zu tun haben. Aus dem Gespräch entsteht Text in der von dir gewählten Vorlage, verteilt auf ihre Abschnitte.
Bevor aus dem Gespräch der Befund erstellt wird, kannst du die Mitschrift durchsehen und Fehler darin korrigieren. Es lohnt sich, diesen Moment für Medikamentennamen, Zahlen und alles zu nutzen, was der Patient leise oder undeutlich gesagt hat.
Was du im Gespräch nicht ausgesprochen hast, kann nicht im Befund stehen. Das betrifft am häufigsten den Status: Was du siehst, tastest oder misst, bleibt in deinem Kopf, wenn du es nicht laut sagst. Sprich den Befund deshalb während der Untersuchung aus, während du arbeitest:
- “Abdomen weich, kein Druckschmerz.”
- “Blutdruck hundertdreißig zu achtzig.”
- “Zum Abschluss: Ich empfehle eine Kontrolle in einem Monat.”
Anfangs kann es ungewohnt sein, laut zu sagen, was du sonst nur aufschreibst. Der Patient hört dabei, was du gefunden hast.
Am Ende der Untersuchung ist es hilfreich, die Beurteilung und die Absprache mit dem Patienten in zwei oder drei Sätzen zusammenzufassen. So ist die Beurteilung im Gespräch klar und an einer Stelle ausgesprochen.
4. Raum und Mikrofon
Ein Webbrowser und ein Mikrofon genügen: Laptop, Computer oder Handy. Die Tonqualität hängt dennoch von einigen einfachen Dingen ab.
Der Raum:
- Schließe die Tür und das Fenster zur Straße.
- Stelle leiser, was sich leiser stellen lässt: das Radio, Benachrichtigungstöne am Telefon, einen lauten Ventilator.
- Wenn auf dem Flur ein Gespräch zu hören ist, warte mit der Aufnahme, bis es vorbei ist.
Das Mikrofon:
- Stelle es zwischen dich und den Patienten, näher zu der Person, die leiser spricht.
- Stelle es nicht neben die Tastatur, den Drucker oder ein Gerät, das brummt.
- Decke es nicht mit Papieren ab und verschiebe es während der Untersuchung nicht.
- Wenn der Computer mehrere Mikrofone hat, wähle vor der Aufnahme das gewünschte aus und achte darauf, ob die Pegelanzeige reagiert, wenn du sprichst.
Wenn du dich während der Untersuchung vom Tisch entfernst, zum Beispiel zur Untersuchungsliege, sprich etwas lauter oder wiederhole das Wichtige, wenn du zurück bist.
Die Aufnahme kannst du pausieren und fortsetzen. Das ist nützlich, wenn dich jemand unterbricht, wenn das Telefon klingelt oder wenn du mit dem Patienten über etwas sprichst, das nicht in den Befund gehört.
Vor dem ersten Patienten
Probiere es mit einem Kollegen aus. Spiele eine kurze Untersuchung durch, nimm sie auf und lies, was dabei herauskommt. Du siehst sofort, ob das Mikrofon gut steht, ob du laut genug sprichst und ob im Befund etwas fehlt, das du nur gedacht und nicht gesagt hast.
Was gleich bleibt
Einen Befund aus einem Gespräch prüfst du so sorgfältig wie jeden anderen: Zahlen, Körperseite, Verneinungen, Medikamente und Dosierungen. AiMED Dictate schreibt auf, was im Gespräch gesagt wird, und ordnet es in der Vorlage an. Es stellt keine Diagnosen und schlägt weder Therapien noch Dosierungen vor. Jeden Befund prüfst und unterschreibst du selbst.
Nächster Schritt
Die animierte Darstellung am Anfang der Seite So funktioniert es zeigt, wie aus dem Gesprochenen ein Befund in der Vorlage wird. Wenn du es an einer Untersuchung aus deinem Fachbereich ausprobieren möchtest, frag eine Demo an.
